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Osteoartrosis
Principios Generales de Manejo de la Osteoartritis (OA).
El manejo efectivo de la osteoartritis (OA) se basa en principios como la atención continua y centrada en el paciente, la toma de decisiones basada en la mejor evidencia disponible y la educación del paciente. Se enfatiza la importancia de la adherencia del paciente, la educación sobre la OA y el autocontrol, así como el establecimiento de metas de tratamiento.
Educación del Paciente
Es fundamental proporcionar a los pacientes información clara sobre la OA, incluidos los factores de riesgo, las opciones de tratamiento y las expectativas. La educación ayuda a contrarrestar conceptos erróneos y fomenta la participación activa del paciente en su cuidado.
Autocontrol
El autocontrol complementa la educación tradicional del paciente, enseñando habilidades de resolución de problemas y fomentando la confianza del paciente en su capacidad para manejar la enfermedad. Se recomienda establecer metas realistas en colaboración con el paciente y revisar periódicamente su progreso.
Evaluación y Monitoreo
Se destaca la importancia de una evaluación holística del paciente para comprender sus necesidades globales y adaptar el tratamiento en consecuencia. La evaluación periódica del paciente permite ajustar el plan de tratamiento según sea necesario y monitorear la efectividad del tratamiento y los efectos secundarios.
Enfoques Terapéuticos
El manejo de la OA se centra en minimizar el dolor, optimizar la función y modificar el proceso de daño articular. Se recomienda comenzar con intervenciones no farmacológicas, como la pérdida de peso y el ejercicio, seguidas o combinadas con medicamentos cuando sea necesario. Se enfatiza la importancia de priorizar terapias más seguras y considerar las preferencias individuales del paciente al seleccionar opciones de tratamiento.
Opciones Farmacológicas
Se describen varias opciones farmacológicas, como los AINE tópicos y orales, la duloxetina y las inyecciones intraarticulares de corticosteroides, discutiendo su uso apropiado y los riesgos asociados. Se hace hincapié en evitar el uso rutinario de acetaminofén y opioides debido a preocupaciones de seguridad y falta de eficacia.
**Terapias Alternativas y Quirúrgicas**
Se mencionan terapias alternativas, como la acupuntura y la estimulación nerviosa transcutánea, así como la opción quirúrgica de la artroplastia total de articulaciones en casos avanzados de OA. Se discuten los beneficios y riesgos de estas intervenciones y se subraya la importancia de una evaluación individualizada del paciente.
Conclusiones
Se enfatiza la necesidad de un enfoque multidisciplinario y personalizado para el manejo efectivo de la OA, centrándose en la educación continua del paciente, la evaluación regular y la selección cuidadosa de opciones de tratamiento. Se destaca la importancia de una atención centrada en el paciente y basada en la evidencia para mejorar los resultados del tratamiento en pacientes con OA.
Factores que afectan la respuesta al tratamiento
La discordancia entre los hallazgos radiográficos y el dolor respalda la noción de que los mecanismos del dolor son complejos y probablemente multifactoriales. Además, el efecto placebo también se sabe que afecta la respuesta al tratamiento.
Mecanismos del dolor
El entendimiento de los mecanismos que conducen al dolor crónico en la osteoartritis (OA) ha evolucionado, pero varios aspectos aún permanecen poco claros. Estos incluyen la contribución de la sensibilización de las vías nociceptivas y otros factores externos (por ejemplo, psicosociales) en diferentes etapas de la OA, el papel del dolor neuropático y la influencia de los fenotipos de la enfermedad en los patrones de dolor.
En lugar de una sola estructura o vía responsable del inicio del dolor o asociada con su persistencia, es probable que la experiencia del dolor tenga una etiología multifactorial. En este sentido, múltiples estructuras articulares (por ejemplo, músculos y ligamentos periarticulares, hueso y sinovio) y una modulación alterada de la transmisión de estímulos actúan en conjunto con influencias psicosociales y ambientales.
Factores extraarticulares
Los factores extraarticulares pueden influir en la experiencia del dolor y suelen ser únicos para cada paciente, con diferencias significativas entre personas. Estos juegan un papel importante en la heterogeneidad de las presentaciones clínicas entre pacientes con una gravedad de enfermedad similar. Estos factores incluyen características demográficas, genética, personalidad, catastrofización y habilidades de afrontamiento, expectativas de tratamiento, experiencias previas de dolor y presencia de comorbilidades.
Factores relacionados con las articulaciones
Hay evidencia que señala la importancia de los mediadores liberados por el sinovio y el hueso subcondral en el dolor articular. Cambios en el tamaño y la gravedad de las lesiones de la médula ósea, la efusión articular y la sinovitis a lo largo del tiempo se han asociado con fluctuaciones en el dolor, además de una mayor prevalencia de dolor en las rodillas en las que estos rasgos estaban presentes. Además, el daño grave del cartílago en la resonancia magnética (RM) también está relacionado con los síntomas, los cuales probablemente ocurren a través de mecanismos secundarios, ya que el cartílago es aneural y no puede generar dolor directamente.
Además, fuentes periarticulares de dolor como la bursitis anserina en la rodilla y la bursitis trocantérea en la cadera a menudo coexisten con la OA y contribuyen a los síntomas.
Sensibilización de las vías nociceptivas
Varios sustancias periféricas han sido asociadas con el dolor relacionado con la OA e incluyen mediadores inflamatorios, factor de crecimiento nervioso (NGF) y canales de sodio y calcio. Estas sustancias están involucradas en la activación de nervios aferentes primarios en respuesta a la inflamación o lesión del tejido y han sido estudiadas como posibles blancos para el tratamiento del dolor de la OA. Cuando persisten, conducen a cambios plásticos en las células que se vuelven más fácilmente activadas, de modo que los movimientos inocuos o la carga de la articulación provocan respuestas exageradas. Con el tiempo, el dolor persistente puede ocurrir incluso durante el reposo o acostado. Esta es la base neurofisiológica de la sensibilización periférica que ocurre a nivel de la articulación.
La sensibilización del procesamiento nociceptivo central también puede ocurrir e implica cambios en la médula espinal y niveles corticales. En la práctica, la sensibilización central también se asocia con un patrón de dolor más difuso y referido, así como con consecuencias emocionales al dolor a través de la activación de regiones como la amígdala, el tálamo y la corteza cingulada.
Disonancia entre síntomas versus enfermedad radiográfica
Existe una gran discordancia entre los síntomas articulares y la extensión de la enfermedad radiográfica. En pacientes con dolor frecuente en la cadera, solo el 15.6 por ciento mostró evidencia de OA radiográfica, y el 20.7 por ciento de las caderas con OA radiográfica fueron sintomáticas. Con respecto a la OA de rodilla, una revisión sistemática ha mostrado que del 15 al 81 por ciento de los pacientes con OA radiográfica tenían dolor de rodilla y del 15 al 76 por ciento de aquellos con dolor de rodilla tenían OA radiográfica, con diferencias significativas en la definición del dolor, las vistas radiográficas y los factores demográficos entre los estudios.
Por otro lado, los estudios que correlacionan el dolor y la gravedad de la OA han encontrado una mayor prevalencia de dolor de rodilla en pacientes con KLG 4 en comparación con KLG 2 o 3 y en pacientes con una mayor tasa de pérdida de cartílago en el compartimento tibiofemoral medial. Estos hallazgos indican que, a pesar de la pobre correlación entre la OA radiográfica y los síntomas articulares, la presencia de dolor puede reflejar la actividad de la enfermedad no completamente representada por las radiografías.
Papel del efecto placebo
El efecto placebo tiene una gran implicación en el tratamiento de pacientes con OA, a menudo superando los tamaños de efecto reales de los tratamientos individuales.
Con esto en mente y en línea con el requisito de "no causar daño", es probable que los pacientes con dolor de OA se beneficien de los clínicos que puedan optimizar y utilizar el efecto placebo en la práctica clínica en favor de sus pacientes.
Barreras para la implementación
Existen varias guías basadas en evidencia que proporcionan recomendaciones para guiar el manejo clínico de la OA, especialmente para la cadera y la rodilla. Sin embargo, la implementación de estas recomendaciones en la práctica ha sido subóptima, y existen brechas y retrasos entre la mejor práctica sugerida por las guías y la atención habitual para pacientes con OA. A pesar de la evidencia de los beneficios de las intervenciones no farmacológicas en la OA, especialmente la pérdida de peso y el ejercicio, mejorar
